Kortikoterápia – hazárdjáték vagy segítség?
Létfontosságú hormon
Kortizol: Bár nem az az egyetlen ok, amiért a vérbe kerül, a kortizolt a „stressz hormonjá”-nak is nevezik, mivel „harci” helyzetekben, a stresszre és mindenféle negatív ingerre válaszként szervezetünk nagy mennyiségben állítja elő. Mondhatni, hogy kritikus helyzetekben ez a hormon mozgósítja az energiaraktárakat. Az ilyen helyzeteken kívül, napközben a reggeli órákban éri el a maximum, éjfél körül pedig a minimum szintet.
Nem elhanyagolandó fontosságú a mellékvese kéregben termelődő köztes termékek szintézise (pl. glükokortikoidok), valamint a kortizol számos tulajdonsága, amelyek közül megemlítjük az alábbiakat:
- a vércukorszint fenntartása éhezéskor,
- a vércukorszint növelése stressz hatására,
- a vérnyomás megfelelő szinten tartása,
- válasz a gyulladásra és immunfunkciók,
- a kognitív funkciók (mint amilyen a figyelem, a memória)
- és az érzelmi egyensúly fenntartása,
- valamint az alvás-ébrenlét ciklus szabályozása.
Kortikoterápiás készítmények
A múlt század közepén, amikor azonosították a mellékvesekéreg hormonjait, valamint a kortizol gyulladás elleni hatását, ezt a felfedezést nagyon rövid időn belül orvosi Nobel-díjjal jutalmazták, és többféle szintetikus kortikoszteroidot kezdtek kifejleszteni gyógyászati célból.
Kortizol: A kortikoterápiás készítmények tulajdonképpen több, különféle alkalmazású szteroid hormontartalmú gyógyszercsoportot foglalnak magukba. Már az elején fontos hangsúlyoznunk, hogy nem a sportolók által, az izomtömeg növelés céljából gyakran helytelenül alkalmazott szteroid hormonokra gondolunk.
A létfontosságú kortizol – amely a mellékvesekéreg által természetes körülmények között termelt hormon – kémiai szerkezetével megegyező szintetikus hatóanyagokat az orvosi szakirodalomban glükokortikoidoknak nevezzük. Ezek biokémiai szerkezetét megváltoztatva biológiailag sokkal aktívabb és hosszabb hatásidejű szereket kapunk. Mint minden, a szervezet egyensúlyát veszélyeztető túladagolásnál, az érem másik oldalát itt is az esetenként maradandó károsodásokat okozó mellékhatások képezik.
Hasznosság és hatásmechanizmusok
A gyakorlatban az endokrinológus a glükokortikoidokat kis adagokban alkalmazza kortizol-hiányos betegségekben (Addison-kór, a mellékvesék műtéti eltávolítása után) vagy pedig a Cushing-kór diagnózisában és okának megállapításában.
A gyógyszertani adagok különböző betegségekben a gyulladás csökkentését vagy ellenőrzését célozzák (például ekcéma, asztma, allergiák, akut hepatitisz, fertőző betegségek, agyödéma esetében), autoimmun betegségekben, amikor az immunrendszer megtámadja az egészséges sejteket (mint pl. lupusz, reumatoid poliartritisz, multiplex szklerózis, szervátültetések, stb.), csökkentik az immunválaszt, valamint kölcsönhatásba lépnek a malignus (rosszindulatú) sejtekben zajló abnormális folyamatokkal, amikor a rákos megbetegedések, főként a limfoproliferatív betegségek kezelésénél nagy adagokban alkalmazzák (pl. leukémia, limfómák esetén).
Mikor van szükségünk glükokortikoidokra?
Többféle kortikoterápia létezik, melynek típusát, a gyógyszer adagolással és a kezelés időtartamával együtt az orvos határozza meg, a mellékhatások elkerülését vagy csökkentését tartva szem előtt. Hosszas kezelés folyamán rendszeres ellenőrző vizsgálatokra van szükség a mellékhatások felismerésére és kezelésére.
Kezelést csak abban az esetben kezdünk el alkalmazni, ha az orvosi irodalom igazolja a terápia objektív hasznát, és csak miután bebizonyosodott, hogy más speciális kezelési módszer nem hatásos. A monitorizálás bizonyos objektív hatások követését jelenti. A jól ismert, bármilyen kezelésnél előálló placebo hatáson kívül a glükokortikoidok a páciensek nagy hányadánál közérzetjavulást idéznek elő, különösen a betegség akut fázisában. Emiatt az általános állapot szubjektív javulását nem kellene terápiás válasznak minősíteni.
Olyan mérhető célokat kell választani, amelyek az alapbetegséget jellemzik és a kezelés hatékonyságára utalhatnak (mint például az asztmában a légzési térfogat javulása, vagy májgyulladás, hepatitisz esetén a transzaminázok csökkenése). A kezelés megszakítását az eredmény hiánya vagy pedig a nagyon súlyos mellékhatások indokolhatják.
A kortikoterápia szempontjai és elvei:
- közzétett bizonyítékok
- a specifi kus terápia kudarca
- speciális kezelési cél
- objektív válaszreakciók
- elegendő mennyiség, elég idő a várt eredmények eléréséig,
de nem több annál
- kezelési kudarc, súlyos szövődmények, illetve maximális
hatékonyság esetén félbeszakítás
Alkalmazási mód
- Orális kortikoterápia a krónikus megbetegedésekben alkalmazható. Általában a gyógyszeradagot reggel kell bevenni, amikor a felszívódás szinte 100%-os, így a természetes kortizol-termelés élettani ritmusát követik és ezzel együtt az álmatlanságot is megszüntetik.
- A parenterális, intravénás kortikoterápiát leginkább a sebészeti sürgősségi ellátásban, valamint a nagy mennyiségű glükokortikoid pulzusterápiában alkalmazzák.
- A helyi (intraartikuláris, inhalációs, topikus) kortikoterápia helyileg szükséges gyógyszer koncentrációkat biztosít, ezáltal a szisztémás mellékhatások minimálisak lesznek.
Mellékhatások
A mellékhatások gyakoriságban és intenzitásban különböznek az alkalmazási módtól, az adagtól, valamint a kezelési sémától. Két fő kategóriát különböztethetünk meg, amelyeket úgy a páciensnek, mint az orvosnak szem előtt kell tartania.
Mellékvesekéreg elégtelenség – ezt a hipofízis mellékvese kéregre kifejtett stimuláló hatásának a hosszabb idejű gátlása okozza, amely a mirigyek visszafejlődését eredményezi. Exogén (kívülről származó) glükokortikoidok alkalmazása következtében alakul ki. A hormontermelés csak néhány hónappal a kezelés befejezése után áll vissza. Ez alatt az idő alatt a beteg nagyon sérülékeny, főleg stresszhelyzetekben – hosszabb ideig tartó fizikai megerőltetés, szokványos fertőzések, sérülések esetén.
Hogy elkerüljük ezt a potenciálisan életveszélyes állapotot, melyet
- hirtelen vérnyomás csökkenés,
- erőteljes fizikai gyengeség
- émelygés,
- hasi fájdalmak,
- hányás,
- ízületi fájdalmak jellemeznek,
nem javasolt a glükokortikoid kezelés hirtelen abbahagyása. A gyógyszert több hónapig kell szedni, 2-4 hetente fokozatosan csökkentve az adagot.
A második csoportba tartozó mellékhatások…
..az iatrogén (gyógyszer indukált) Cushing-szindrómát idézik elő.
Akár minimális adag esetén is, közvetlenül a kortikoterápia megkezdése után, jelentkezhet:
- testsúlynövekedés,
- a zsírszövet átrendeződése, főleg hasi tájékon és az arcon – „telihold-arc”
- ezzel egy időben pedig a glükokortikoidok fehérjéinek katabolikus hatása következtében a bőr elvékonyodik és a végtagok izomzata mintegy elsorvad.
Nagy a glaukóma megjelenésének kockázata azoknál, akiknél a családi kórtörténetben ez a betegség előfordul. A főleg gyerekeknél gyakoribb kétoldali szubkapszuláris katarakta lassan fejlődik ki. Gyermekeknél jellegzetes növekedés lassulás és a pubertás késése áll elő általában a Cushing-szindróma további tüneteinek kifejlődése előtt.
A cukoranyagcsere zavarainak széles a skálája, a glükóz érzékenységtől kezdve az inzulinrezisztencián és hyperinsulinismuson keresztül egészen a már létező cukorbetegség súlyosbodásáig, és – ritka esetben – egy újonnan felfedezett diabétesz típusig. A glükokortikoidok a központi idegrendszerre élénkítően hatnak, jó közérzetet, álmatlanságot, koncentrálási nehézséget, kognitív diszfunkciót, eufóriát okoznak, egészen az akut pszichózisig, sőt depresszióig – az ilyen súlyos mellékhatások a terápia félbeszakítását indokolják.
Oda kell figyelnünk
A kezelés időtartama alatt figyelemzavar, illetve memóriazavar jelentkezik, ami kisebb mértékben a kezelés után is fennállhat. Sokkal ritkábbak a női menstruációs zavarok (amenorrhoea, anovulációs ciklusok – nem érik meg a tüsző és emiatt nem kerül ki a petefészekből), egy már létező szívbetegségre tevődő kardiovaszkuláris szövődmények (magas vérnyomás betegség, szívritmus-zavarok, angina pectoralis – a koszorúérszűkület tüneti megnyilvánulása, agyi érinzultus, múló agyi történés, szívinfarktus, hirtelen halál) vagy pedig a krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek nagy dózisú terápiája következtében fellépő elektrolitzavarok (mint például a hipokaliémia, csökkent káliumszint). A hematológiai vizsgálatok általában fehér vérsejt szám növekedést, a limfociták és az eozinofilek számcsökkenését mutatják ki.
Kortikoterápia utáni Cushing-szindróma:
- központi lokalizációjú elhízás (arc-törzs)
- katarakta, glaukóma
- csontritkulás, törések, a végtagizmok proximális gyengesége
- megkésett növekedés a gyerekeknél, kései pubertás
- bőrelváltozások (pletóriás arc, pirosas-lilás vonalak, véraláfutások)
- szénhidrát-anyagcsere zavarok
- fokozott érzékenység a fertőzésekre
- pszicho-kognitiv zavarok és viselkedési rendellenességek
A klinikai gyakorlatban változatos terápiás válaszokkal és mellékhatásokkal találkozunk, amit a hormonreceptorok szintjén ellenálló egyéni különbségekkel magyaráztak. Így válik érthetővé, hogy például az asztma egyeseknél miért reagál olyan gyengén a kortikoterápiára, ami ugyanennél a személynél ráadásul nagyon súlyos mellékhatásokkal – elhízással, depresszióval, csontritkulással – jár.
A glükokortikoidok okozta csontritkulás
A csonttömeg elvesztése az egyik leggyakoribb szövődménye a krónikus glükokortikoid terápiának. Mivel ezek a szerek felgyorsítják a csont reszorpciót, ugyanakkor megakadályozzák az új csont termelését, használatuk korai csontszövetvesztéshez vezet. Az első mechanizmust az osteoklasztok számának és tevékenységének a növekedése magyarázza – ezek a sejtek a régi sejtek elpusztításával frissítik fel a csontszövetet.
Hosszútávon folytatódik a csontszövet szintézisének a csökkenése, mivel csökken a felhasználható kalcium mennyisége és megszűnik az oszteoblasztok, csontképző sejtek aktivitása. Ehhez hozzájárul még a kalcium bélből való felszívódásának csökkenése és vesén keresztüli kiürítésének fokozódása, emiatt a csontokban lévő kalcium kiépül, hogy szinten tartsa a vérkoncentrációt.
Általában, ameddig nem áll elő törés, nincsenek klinikai tünetek (gyakori a tünetmentes csak röntgenfelvételen látható csigolyatörés). Férfiaknál is gyakori az osteopenia, csontritkulás, illetve a combcsont fejének ischaemiás csontnekrózisa. Ezért félévente megismételendő a csontsűrűség mérés (DXA). A helyzetet súlyosbítja maga a gyulladásos alapbetegség, amelyre a beteg a kortikoterápiát kapta, és a magas glükokortikoid-szint kiváltotta (comb) izom gyengülés, ami miatt nő az elesés kockázata. A csigolyatörés általában nagyobb csontsűrűség esetén következik be, a menopauza utáni csontritkulásnál tapasztalt törésekhez képest.
Mint általában, a megelőzés a legjobb kezelés, szem előtt tartva a kortikoterápia általános alapelveit. A csontképződés csökkenése és az izomerő gyengülése elleni harcban nagyon fontos eszköz a rendszeres testgyakorlás. Javasolt a dohányzástól és alkoholtól való tartózkodás. Bár a kalcium és a D-vitamin pótlása szükséges, ez önmagában nem elég a csontszövet csökkenésének és a törések megelőzésére. A csontsűrűség mérés eredményeinek és a klinikai kockázati tényezőknek a figyelembe vételével az orvos csontritkulás elleni gyógyszereket írhat fel, amelyek megállíthatják vagy lassíthatják a csontsűrűség csökkenést, ezzel a törés veszélyét is.
Következtetés
A kortikoterápia mellékhatásainak csökkentésére a következőket ajánljuk: csak konkrétan megjelölt esetekben használjunk glükokortikoidokat; kerüljük a hosszú hatású készítményeket; rövid ideig tartó kezeléseket alkalmazzunk – az 5-7 napos terápia nem okoz mellékhatásokat és nem lép kölcsönhatásba a hipofízis-mellékvesekéreg tengellyel; válasszuk a helyi kezelést a szisztémás kezelés helyett és használjuk ki a gyulladáscsökkentők és az immunszupressziv szerek kombinációjának szinergikus hatását.
Ne feledjük, hogy a kortikoterápia a Cushing-szindróma elsődleges oka. Sokszor csak palliatív hatású, a gyulladás okát nem küszöböli ki. A háttérben megbúvó alapbetegség tovább fejlődik, miközben a tünetek elmosódnak. Mindazonáltal, hogy a nem-endokrin betegségekben szinte empirikusan alkalmazzák, sokszor életmentő lehet, így a kortikoterápiát a leírtak ellenére sem kell hazárdjátéknak tekintenünk.
dr. Daniel Mihai
endokrinológus szakorvos
Forrás: Élet és Egészség folyóirat: Kortikoterápia – hazárdjáték vagy segítség?
KD Tripathi, Essentials of Medical Pharmacology, 2003:254-265
Harold N. Rosen, Clifford J. Rosen, Jean E. Mulder, Pathogenesis, clinical features and evaluation of glucococorticoid-induced osteoporosis, UpToDate, 2014
Carlos Alberto Longui, Glucocorticoid therapy: mini mizing side effects, Journal of Pediatry, 2007,83, S163-171
Kapcsolódó linkek
1. Hegymászás örömei: Gyerünk a szabadba!
2. Az együttélés példái
3. A romániai lakosság kardiológia helyzete
4. Egészségügyi kaleidoszkóp #3
5. Kortizol: Kortikoterápia – hazárdjáték vagy segítség?
6. Az étrend és táplálékkiegészítők szerepe a B12-vitamin-hiány kezelésében
7. Vegetáriánus és vegán receptek #3
8. A bronchiolitis csecsemő- és kisgyermekkorban
9. A görcsös izommerevség (spaszticitás) és kezelése
10. Az alsó végtagok krónikus vénás elégtelensége
11. Non-Hodgkin limfóma
12. Gyanakvó vádló – a vádlott dossziéja
13. Gyereksarok: A vendég, aki elfelejt távozni – pollenallergia
0 Likes10,334 Views
Válaszként a stresszkeltő tényezőkre a szervezet minden felhasználható erőforrását mozgósítja: éhezés
Tulajdonképpen 